本文へスキップ

支部事務局:東邦大学医療センター大森病院
緩和ケアセンター内

入会・お問合わせadmission

入会希望の方、お問い合せはこの入力フォームから、お気軽にお寄せ下さい。

*2021年12月、お寄せいただいた入会希望・お問い合わせ内容が届かない事例が発生していることが判明しました。申し訳ありませんでした。現在は回復しております。
 「送ったけど反応がない」方は、ご面倒をおかけしますが再度お送りください。

*は必須項目です。

どちらかお選び下さい
入会希望
(入会金・年会費とも1000円です。手順は折り返しご連絡いたします)

ご意見・お問い合せ
お名前(漢字)*
お名前(フリガナ)*
メールアドレス*
電話番号(半角)
ご要望、お問い合せ*

関東甲信越支部事務局

〒143-8541
東京都大田区大森西6-11-1
東邦大学医療センター大森病院
緩和ケアセンター内